"Этих врачей нельзя допускать к пациентам"

Почему выпускники российских медвузов не умеют лечить больных.

В этом году Фонд профилактики рака «Живу не напрасно» и НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова открыли третий набор в специальный образовательный проект — онкологическую ординатуру для выпускников медвузов и молодых врачей «Высшая школа онкологии». Конкурс был как в хороший театральный вуз — 38 человек на место. Средний балл аттестатов претендентов — 4,53. Однако с простейшими медицинскими задачами справились меньше трети соискателей. Почему выпускников российских медвузов нельзя допускать к пациентам, «Ленте.ру» рассказал исполнительный директор Фонда профилактики рака, онколог Илья Фоминцев.

Фоминцев: Во втором туре, до которого добрались только отличники и хорошисты с нормальным знанием английского, им предложили решить клинические задачи. Хотели посмотреть общую медицинскую грамотность ребят. Причем задачи были абсолютно реальные, взятые из жизни, даже без намека на подвох. В условиях, например, есть некий пациент, у него такие-то симптомы, нужно решить, какую тактику лечения выбрать, поставить диагноз.

Вот одна из задач. Мужчина 82 года, без сознания, пульс на сонных артериях отсутствует. Непосредственно до потери сознания он жаловался на внезапную боль за грудиной. В анамнезе атеросклероз, два инфаркта. К заданию приложено ЭКГ, на котором можно увидеть фибрилляцию желудочков. Короче, описана картина клинической смерти. Сердце еще хаотически шевелится, но уже не качает кровь.

Конечно. Все, наверное, смотрели, как в фильмах кричат: «Разряд, мы его теряем, еще разряд!» В общем-то, ребята могли бы вспомнить медицинские сериалы и понять, что делать. Но, видимо, многие просто не смогли «узнать» описание симптомов. Начали назначать пациенту разные анализы. Представляете, у врача практически труп лежит, а он считает, что у него нужно кровь или мочу взять. Человека реанимировать нужно, иначе умрет.

Конкретно в этой задаче пациента сумели «спасти» 24 процента будущих врачей. Ну как спасти — не всегда в реальной жизни такой больной бы выжил даже при правильных действиях, но мы ждали описания этих правильных действий.

А по итогам второго тура 34 процента докторов «убили» всех пятерых виртуальных пациентов. Кому-то может показаться, что условия заданий были трудными, но это не так. Описаны совсем несложные вещи. Это были задачи на базовые клинические знания, которыми должен владеть любой врач.

Извините, а в реальных условиях, если надо будет принимать срочное решение, касающееся жизни человека, врач тоже впадет в ступор? В Америке есть аттестационный экзамен для врачей USMLE (United States Medical Licensing Examination). По сравнению с ним уровень сложности наших заданий — просто курорт.

И при этом только 8,5 процента соискателей сохранили жизни пациентов во всех задачах! Заметьте, почти половина этих ребят уже закончили медвузы, другие учатся на последнем курсе. У многих из них есть медали за участие в каких-то олимпиадах, поощрительные дипломы, благодарности — то есть эти молодые люди к чему-то стремятся, чего-то хотят. И они вовсе не глупые. С ними, кстати, было интересно разговаривать.

Я думаю, что да. Ребята не знают не только практику, но и теорию.

Просто до этого у нас были другие вступительные испытания. Смотрели, например, способность составить грамотный медицинский текст. Но решили, что проверка общемедицинских знаний необходима. И вот такой результат. Я говорил на встрече в Минздраве о том, что выпускники медвузов не знают элементарных вещей, показывал цифры нашего исследования.

Сказали примерно следующее: мол, «отдельные перегибы на местах до сих пор случаются», но в целом «все нормально». По словам сотрудников Минздрава, после медвуза ребят сразу к пациентам все равно никто не пустит, они еще будут доучиваться, попрактикуются и «созреют». Что это означает — «созреют», кто и как это будет измерять? Бог весть.

А ведь сейчас выпускников медвузов собираются на три года направлять в поликлиники и только после этого  — в ординатуру, специализироваться на конкретной медицинской специальности. Но с такими жуткими знаниями их просто нельзя допускать к пациентам. И потом, все же понимают: ребята еще не врачи. Ну и зачем вы тогда называете их врачами? Почему у них формально те же права и обязанности, что у старших врачей? Назовите вы вещи своими именами для начала, а потом сделайте вы, наконец, ординатуру с зарплатой, да не два года, а пять лет. Ибо не родятся доктора за два года, как ты ни крути, как сам себя ни обманывай. Туда приходят дипломники безрукими и уходят в основном такими же. Беда в том, что и научиться там чему-то очень сложно. Чаще всего ординаторов используют как бесплатную рабочую силу. Они в основном пишут бумажки, в операционных стоят на крючках: специальными железками расширяют рану.

Это называется «ты должен заслужить быть врачом». Очень непростая система отношений между наставником и ординаторами. Негласно считается так: я сейчас буду денщиком у великого хирурга, буду все за ним писать, все делать, а за это он меня научит ремеслу. В реальности чаще всего этого не происходит, потому что отношения между наставником и ординатором не описаны никакими правилами, ни в каких договорах. Есть в некоторых программах обучения всякие бумажки типа «положения о кураторах ординаторов», но там сказано лишь, что наставники должны «всемерно способствовать развитию». И — все. В федеральных образовательных стандартах, в программах обучения нет нормальных критериев оценки ни наставника, ни самого ординатора. Наставник должен материально и морально отвечать за своего подопечного. Ну и получать за это зарплату. Ведь учить кого-то — это тяжелая работа. И не все, кстати, это могут.

Количество самостоятельно проведенных операций. Для терапевтического онколога — количество и тип больных, которых он вел, консилиумов, в которых участвовал. Сейчас все критерии, которые имеются, — это количество часов практики и прослушанных семинаров. Научился ли чему-то человек за это время — никого не волнует. Если мы делаем критерием часы, то и получаем «часы». Два года человек провел рабом отделения. Виртуозно научился оформлять документы конкретно для этого отделения. Ну и что он с этим блестящим умением будет делать у себя в тьмутаракани?

При этом большинство ординаторов платят за ординатуру деньги — около 200 тысяч рублей, в зависимости от места прохождения. Бюджетные ординаторы, конечно, есть, но их очень мало. Попасть в бюджетную ординатуру можно в основном по блату.

Учат, конечно. Большинство выпускников, хирургов-онкологов неплохо представляют, как должна проводиться операция. Могут набросать ее план. Что-то умеют делать руками, возможно, даже выполнять отдельные этапы операций — это в лучшем случае. Но полноценную операцию, наверное, 95 процентов ординаторов-онкологов не проводят. Если повезет, молодой доктор на новом месте работы сможет чему-то научиться. Но бывает, что его и там определяют в рабы. Он некоторое время «поработает» и вообще уходит из медицины.

Да, мы хотим, чтобы эти ребята стали драйверами изменений. Теорию им читают одни из лучших профессоров со всего мира. С практикой иногда беда. Я постоянно в поисках уникальных точек, где их могут чему-нибудь научить, где есть наставники, готовые терпеливо «ставить руки». Но до сих пор есть проблемы с некоторыми направлениями.

За два года невозможно научить тому, что в Европе и Америке будущий врач осваивает почти десять лет. В большинстве случаев ординаторы нашего проекта сейчас не сдадут европейский или американский аттестационный экзамен. Но эти экзамены без предварительной подготовки не сдадут и зарубежные молодые врачи. Наши уже неплохо понимают методологию обучения. Они гораздо лучше многих российских выпускников и даже многих врачей понимают, как и на основе чего принимаются решения в медицине. Следят за последними клиническими исследованиями. На основе конкретных данных пациента многие могут сказать, подойдет ли ему предложенная комбинация препаратов или лекарства окажутся неэффективными, так как вмешаются какие-то факторы.

Это так. Знаю, что и наши ребята из проекта ВШО участвуют в таких семинарах в качестве лекторов. Это хорошее движение, хотя и очень наивное пока. Студенты медвузов, конечно, понимают, что что-то идет не так. Они ведь не в вакууме живут. Совершенно реальный случай: на лекции в одном из медуниверситетов крупного города профессор объясняла, что вакцина против вируса папилломы человека — это происки ЦРУ. Американцы ставят эксперименты над Россией, чтобы обесплодить наших девочек.

Студент — это нелюдь

О том, чем отличается западное и российское медицинское образование, рассказывает семейный врач из Осло Эврика Тер.

Я закончила медуниверситет в Курске. Потом были два года ординатуры по дерматовенерологии в Москве. Затем переехала в Норвегию. При этом норвежского языка не знала. Чтобы получить местную лицензию на врачебную практику, мне нужно было подтвердить свои знания. Сначала я год учила норвежский язык. Затем идет месяц интенсивного курса по медицинской терминологии норвежского языка. По окончании устный и письменный экзамены. После этих экзаменов получаешь допуск к сдаче медицинских предметов. Профессиональный экзамен состоит из письменной и практической части, он очень сложный. Вопросы составлены исходя из того, что ты прочитал все книги, перечисленные в листе рекомендаций, а их не один десяток. Есть и на норвежском, и на английском. Английский язык в медицинских вузах Норвегии используется наряду с национальным. Некоторые преподаватели — исключительно англоговорящие.

Что интересно, профессиональный экзамен подразумевает знание местной юриспруденции и социальной медицины. В повседневной жизни это одна из важных частей работы врача. В медвузе во время шестилетнего обучения преподаются навыки коммуникации «врач-пациент». Практическая часть экзамена состоит из выявления навыков. Пациентов играют актеры, причем очень правдоподобно. Они симулируют болезнь, на основании этого ты должен поставить диагноз и назначить лечение. При этом за тобой наблюдает комиссия, которая сидит в уголке — их как бы не видно. То есть врач должен имитировать прием пациента в своем кабинете. Они слушают и наблюдают, как ты себя ведешь, как говоришь. Во время экзамена ты должен прочитать снимки томографии. В России нас учили разбирать только рентгеновские снимки, поэтому пришлось заново всему учиться. Я в качестве практиканта ходила в местную больницу несколько месяцев.

В медвузах Норвегии с первого курса практика идет параллельно с теорией. В России не так. Практических занятий — минимум. Преподы больше озабочены тем, чтобы показать свою силу. В нашем вузе была сильная иерархия. Считается, что студент — это нелюдь. Над ним издеваются педагоги и лекторы. К примеру, могут прилюдно сказать, что мужчина-врач с серьгой в ухе — позор, и попросят его выйти из аудитории. Здесь такого нет. Учитель — это твой союзник. Тебе тут никто ничего не разжевывает, как идиоту, дают возможность разобраться осознанно в материале, а не зубрить ради оценок. Безумная российская зубрежка приводит к тому, что вроде все это знаешь, а применить на практике не можешь.