Дело врачей, или Доноры поневоле

Несколько лет длилась судебная тяжба новокузнечанки с медиками, не приложившими, по ее мнению, должных усилий для спасения ее супруга и изъявших затем внутренние органы из его тела...

Трансплантация органов - тема в медицине закрытая для посторонних глаз (во всяком случае, была таковой до "дела московских врачей"). Медики не фиксируют внимание общественности на донорах, больше говорят о пациентах, которые стоят в очереди на трансплантацию того или иного органа. Действия врачей регламентирует Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей у трупа для трансплантации". В статье 8. "Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей" сказано: " Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники... заявили о своем несогласии на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту ". В статье 9 "Определение момента смерти" говорится: "Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированные консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации гибели всего головного мозга (смерть мозга)... В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею". Статья 10 "Разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа" гласит: "Изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения... В том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомление об этом прокурора".

Предисловие

1 марта Московский городской суд вынес оправдательный приговор трансплантологам 20-й московской городской больницы - фигурантам нашумевшего "дела врачей". Оно началось 11 апреля 2003 года с сенсационного телевизионного сюжета "о врачах-убийцах", которых, якобы, застали на месте преступления - в реанимации они изымали почки у живого человека. Основанием для возбуждения уголовного дела прокуратура посчитала тот факт, что врачи забирали внутренние органы в момент, когда у больного еще были признаки жизни, а именно: артериальное давление и сердечные сокращения. Это установили врачи-реаниматологи клинического госпиталя ГУВД Москвы, которые прибыли вместе с ОМОНом и прервали действия специалистов. Мэр Москвы Юрий Лужков обратился в Генеральную прокуратуру РФ с просьбой проверить правомерность действий правоохранительных органов. В защиту врачей выступил непревзойденный авторитет в области трансплантологии академик Валерий Шумаков. Результаты поднятой шумихи не заставили себя ждать: операции по трансплантации органов сократились до минимума - врачи стали бояться последствий. Суд не согласился с доводами следствия и оправдал обвиняемых за отсутствие состава преступления. В свою очередь государственный обвинитель не согласился с решением суда. Вынесенный приговор был обжалован. 19 апреля 2005 года Верховный суд РФ вернул дело на новое рассмотрение.

Пока московские правоохранительные органы расследовали случай изъятия органов у гражданина А.Т.Орехова, в Центральном суде Новокузнецке шел другой, менее громкий, но не менее значимый для трансплантологии процесс: об изъятии органов врачами городской клинической больницы №29 у Виктора Потапова. Истцом выступила Марина Потапова, супруга донора, ответчиком были управление здравоохранения Новокузнецка и городская клиническая больница №29.

Трагедия

16 июля 2001 года главный врач одного из лечебно-профилактических учреждений города Виктор Викторович Потапов около 10 часов вечера вышел из дома на улице Кирова, 82 по личным делам. Был избит, потерял сознание и до утра пролежал на улице. В 5 часов кто-то из жильцов догадался вызвать бригаду скорой помощи. Мужчину доставили во второе нейрохирургическое отделение городской клинической больницы N 29. В сопроводительном листе скорой помощи указано: открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга, кома. Поскольку у Потапова не было с собой документов, и находился он в бессознательном состоянии, в журнале санпропускника его зарегистрировали как неизвестного. Пациенту была произведена операция. Вечером, не приходя в сознание, он умер.

Когда вечером Виктор не вернулся домой, обеспокоенная супруга всю ночь обзванивала родственников, друзей и знакомых. Утром стала звонить в милицию, потом в больницы, в том числе и в 29-ю. "Гражданин по фамилии Потапов в приемный покой не поступал, неизвестное лицо в возрасте 40 лет тоже", - так, по словам Марины Ивановны, отвечали ей 18 и 19 июля. ( В дальнейшем выяснится, что в журнале поступивших больных 29-й больницы 17 июля было зарегистрировано два неизвестных человека). Мужа она обнаружила только 20 июля в Кузнецком морге.

М. И. Потапова тоже врач. Прочитав заключение судебно-медицинской экспертизы, исследовавшей труп, она с удивлением узнала, что до поступления тела в морг у покойного были изъяты почки, селезенка и часть поджелудочной железы. У женщины возникло подозрение, что врачи больницы преднамеренно не оказали надлежащей помощи ее супругу: поступившего в больницу неизвестного врачи сразу же рассматривали как потенциального донора. Она стала изучать медицинские документы и восстановила последние дни жизни мужа почти по минутам. Вот ее "расследование", предоставленное редакции.

"Травма произошла 16 июля 2001 года около 22 часов. Скорая помощь приехала в 5.40, то есть через 8 часов. Пострадавший жив, хотя в тяжелом состоянии. В 6.30 Потапов как неизвестный доставлен в больницу №29, отдан под роспись сотрудника больницы о принятии пострадавшего. В 6.50 (через 20 минут) дежурный нейрохирург делает запись в истории болезни с обоснованием необходимости экстренной операции. Спустя один час, то есть в 7.50 пациент осмотрен анестезиологом, а через 30 минут - другим дежурным анестезиологом совместно с заведующим отделением. Только в 9 часов 10 минут начата операция". Марина Ивановна делает вывод: "Экстренная медицинская помощь отсрочена на 2 часа 40 минут. Объем помощи и сроки ее оказания явно не соответствуют тяжести состояния пострадавшего".

6 сентября 2001 года М.И.Потапова подала жалобу начальнику управления здравоохранения А.П.Шадрину на действия сотрудников больницы. Была назначена служебная проверка. В комиссию вошли начальник городского патологоанатомического бюро В.А.Рыков, заместитель главного врача больницы №22 В.Ф.Меньшиков и заместитель главного врача городского онкодиспансера В.С Демьянов.

Комиссия установила, что "медицинская помощь В.В.Потапову в больнице №29 была оказана своевременно, в соответствии с диагнозом открытая черепно-мозговая травма. Объем оперативного лечения обоснован и адекватен имевшейся патологии. Однако члены комиссии обратили внимание на одну существенную, на их взгляд, деталь. Во время операции началось кровотечение из сагиттального синуса. Больной потерял 4 литра крови. "Восполнение кровопотери было недостаточное: всего перелито 720 мл крови и 200 мл плазмы. Причины недостаточного переливания крови и плазмы для компенсации кровопотери, не дополненной переливанием коллоидных растворов, в истории болезни не объясняются",- говорится в заключении. Это первая претензия экспертов к врачам 29-й. Была и вторая.

"Забор органов для трансплантации у В.В.Потапова был проведен на основании констатации биологической смерти...Изъятие органов было проведено в неполном соответствии ст.10 Закона о трансплантации: разрешение на забор органов было дано только со стороны врача-судмедэксперта А.М.Суркова, но прокурор об этом не извещался".

По сути именно эти две претензии и послужили М.И.Потаповой поводом для обращения в суд. На основании заключения комиссии, она делает выводы: "Врачи не оказали адекватную медицинскую помощь для остановки кровотечения. Невосполнение циркулирующей крови стало непосредственной причиной смерти. Противоправно применена эвтаназия - ускорение смерти, органы и ткани изъяты у фактически живого человека, так как не было констатации смерти мозга".

Истец обратилась в суд с иском о возмещении морального вреда, который она оценила в 200 тысяч рублей.

25 октября 2001 года в прокуратуру Заводского района Новокузнецка поступили материалы служебной проверки, проведенной управлением здравоохранения, по факту смерти В.В.Потапова в нейрохирургическом отделении больницы №29. 30 октября 2001 года было вынесено постановление об отказе в возбуждении уголовного дела. 22 февраля 2002 года d производство было принято гражданское дело. Была назначена еще одна экспертиза. В качестве эксперта выступил отдел особо сложных экспертиз Новосибирского областного бюро судебно - медицинской экспертизы.

"Криминала" нет

Новосибирской комиссии предстояло ответить на 32 вопроса. Заключение эксперты должны были сделать путем анализа медицинских документов и гистологического архива. Судя по документам, работы была проделана колоссальная. Врачи даже затребовали из центра трансплантации Кемеровской областной клинической больницы паспорт почек и историю болезни реципиента.

Эксперты не наши в действиях врачей 29-й больницы "криминала". "Экстренная медицинская помощь В.В.Потапову в условиях нейрохирургического отделения городской больницы №29 была оказана своевременно... Установление диагноза разрыва сагиттального синуса до операции не представлялось возможным... Меры, направленные на остановку кровотечения и его последствий, были адекватны... Причиной остановки сердца пациента следует считать угнетение сердечно-сосудистой и центральной нервной систем вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы... Констатация биологической смерти Потапова была осуществлена после длительной, более трех часов, реанимации и закономерно наступившей остановке сердца. В подобных ситуациях (биологическая смерть) не прибегают к использованию критериев "смерть мозга", поэтому исследования, подтверждающие смерть мозга, у пациента не проводились. Изъятие почек у трупа для трансплантации допустимо ... после бесспорного установления биологической смерти, наступившей несмотря на проведение всего комплекса реанимационных мероприятий... и признания абсолютной бесперспективности дальнейшей реанимации... По представленным материалам каких-либо нарушений имеющихся инструктивных положений Минздрава РФ, регламентирующих изъятие органов и тканей для трансплантации, комиссией не усматривается. Судя по записям в медицинской карте, акция эвтаназии (легкой смерти) врачами не применялась".

Несмотря на то, что новосибирские эксперты "сняли" с реаниматологов все без исключения обвинения, предъявленные истцом, дело М.И.Потапова выиграла. Решением Центрального суда Новокузнецка 29-ю больницу обязали возместить Марине Ивановне моральный вред в размере 30 тысяч рублей. Ответчик обжаловал решение в областном суде, который назначил повторное рассмотрение дела "в связи с недооценкой данных экспертизы".

Новое судебное разбирательство не закончено до сих пор: М.И.Потапова уехала на постоянное место жительства в другой город, на суд не являлась. В конце прошлого года было принято решение о приостановке дела.

Без вины виноватые

Трансплантацией органов в Кемеровской области врачи занимаются около 40 лет. Сначала было отделение пересадки почки в областной больнице, в дальнейшем сформировался центр трансплантации. В настоящее время кроме почки пересаживают поджелудочную железу. Понятно, что для пересадки используются органы, которые на деревьях не растут.

В 1999 году на основании приказа департамента здравоохранения Кемеровской области Новокузнецкая городская клиническая больница N 29 стала базой органного донорства областного Центра трансплантации. Есть договор на оказание услуг, заключенный 29-й и Кемеровской областной клинической больницами 1 января 2001 года. Согласно договора, 29-я " ... принимает на себя обязательства по выявлению потенциальных доноров, диагностике смерти донора, оформлению соответствующей документации...", а областная больница обязуется ежемесячно оплачивать услуги " на основании представляемых счетов-фактур, табелей учета рабочего времени ".

Все четыре года пока шло следствие, суд, оборону от имени ответчика держала заместитель главного врача по лечебной части больницы №29 Тамара Юрьевна Суворова. Сегодня вряд ли можно найти в городе более компетентного человека в вопросах трансплантологии, чем она, причем, не столько в медицинском аспекте проблемы, что само собой разумеется, сколько в правовом, этическом. В ее рабочем столе хранятся ксерокопии десятка статей, посвященных этой чрезвычайно сложной во всех отношениях проблеме. Она считает, что претензии Марина Ивановна Потапова должна предъявлять законодателям, но никак не специалистам больницы. "Забор органов у донора было произведено с соблюдением всех требований закона, за исключением не принципиальных и незначительных отклонений в оформлении медицинской документации,- говорит она. - В частности, закон предписывает производить изъятие с разрешения главного врача. Каким должно быть разрешение - письменным или устным, в законе не прописано. Главный врач больницы в это время отсутствовал, его обязанности по регламенту должен исполнять заместитель по лечебной работе. Но поскольку я была в отпуске, устное распоряжение отдал заместитель по хирургической части. Согласно закону, разрешение на изъятие органов дает судебно-медицинский эксперт, он же обязан информировать о предстоящей процедуре прокурора. Разрешение было получено, но специально судебно-медицинский эксперт представление прокурору не направлял, предполагалось сделать это при оформлении документов".

- Какова технология изъятия органов?

- При появлении потенциального донора заведующий отделением реанимации созванивается с Кемеровским центром, оттуда выезжает бригада трансплантологов. Да, мы извещаем их заранее: право и обязанность реаниматологов прогнозировать, что произойдет с пациентом в ближайшее время. Кемеровские трансплантологи ждут, когда наступит клиническая и биологическая смерть. Наши врачи только констатируют факт смерти и готовят донора, забор органов производят специалисты областного центра.

- Как часто Новокузнецк поставляет органы в областную больницу.

- Нельзя сказать, что мы поставляем органы часто, а после скандальной ситуации с Потаповым на долгое время прекратили работу с донорами. Но департамент здравоохранения повторно представил больнице регламентирующие документы, которые предписывают заниматься этой деятельностью. И, начиная с конца прошлого года, забор органов возобновлен.

- Почему врачи не констатировали смерть мозга Потапова, ведь в этом случае не были бы выдвинуты обвинения в эвтаназии?

- 29-я больница стала базой органного донорства потому, что у нас имеется два отделения нейрохирургии, куда поступают пациенты с массивными черепно-мозговыми травмами, в результате которых нередко наступает смерть мозга. То есть, мозг из-за сильного повреждения функционировать как высший регулирующий орган больше не может, а сердце продолжает работать. Изымать орган при наличие сердцебиения предпочтительнее, потому что в этом случае орган остается жизнеспособным, но врачам делать это психологически трудно. Поэтому они предпочитают работать с донором после наступления биологической смерти, как в случае с Потаповым: почка живет еще в течение 20 минут после прекращения кровообращения. Изъятие производится после остановки сердечной деятельности, когда неизбежно наступает и смерть мозга.

- Трасплантологов часто подозревают в финансовой заинтересованности.

- По договору с областной больницей, каждый член бригады получает фиксированную сумму в размере среднего ежемесячного оклада. Деньги идут не на сберкнижки врачей, все оформляется через бухгалтерию больницы. Сумма не сдельная, зарплату врачи получают вне зависимости от того, сколько донорских органов поставили в месяц один или десять. Но деньги из бюджета поступают регулярно. На всю бригаду, состоящую из трех врачей и одной медсестры, ежемесячно перечисляется 9350 рублей.

- М.И.Потапова в течении трех дней не могла найти мужа. В справочной 29-й больницы она получала отрицательный ответ.

- Персонал ошибся в определении возраста пациента. Он был доставлен в крайне тяжелом состоянии, без сознания. На вопрос жены по телефону, ей ответили: "Поступил неизвестный мужчина 35 лет". "Это не наш,- ответила она, - нашему 40". Она могла бы приехать в больницу на опознание, но не сделала этого. Больница не обязана устанавливать личность пациента, но, как и положено, сведения о неизвестном сразу были переданы в милицию. Кроме того, 29-я работает в очень интенсивном режиме. Ежедневно около 40 человек поступают, не госпитализируются, и всех их надо осмотреть, обследовать, чтобы не пропустить тяжелые травмы. По данным скорой помощи, она поставляет нам на тысячу пациентов в год больше, чем в первую горбольницу, коечный фонд которой вдвое больше. Неизвестных очень много. Кто-то так и остается неизвестным, невостребованным, будучи уже мертвым.

Заложники закона

В России, в среднем 5 тысяч пациентов ежегодно нуждаются в пересадке почки, только 500 из них эту операцию делают. Для сравнения, в США ежегодно производят 12 тысяч таких операций. Россия, родина трансплантации, безнадежно отстала от стран Европы и США. Одной из причин недостаточного количества таких операций является нехватка органов для трансплантации, недостаточное количество доноров. Как считает академик В.И.Шумаков, сложившаяся ситуация объясняется целым рядом причин. Во - первых, недостаточным количеством трансплантационных центров, их крайне слабой материальной базой. Во- вторых, неготовностью к констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга из-за низкой технической оснащенности реанимационных, нейрореанимационных отделений диагностической, лабораторной, следящей аппаратурой, недостаточной профессиональной подготовкой. В-третьих, непонимание общественностью всей значимости работы трансплантационных служб, что, как это ни парадоксально, наблюдается даже в среде медицинских работников, со стороны которых трансплантологи часто встречают прямое противодействие. Это говорит о низком уровне пропаганды гуманистической сути донорства". Добавлю, в России длительное время вообще отсутствовало правовое регулирование в области заготовки донорских органов. Официальное разрешение на постановку диагноза смерти мозга появилось на 20 лет позже, чем в большинстве экономически развитых стран. Принятый наконец-то в 2000 году Закон "О трансплантации органов и (или) тканей" заставил говорить о его качестве. Всех граждан страны вне зависимости от их национальности, вероисповедания, традиций, мировоззрения он сделал потенциальными донорами.

Никто не будет отрицать пользу трансплантации для спасения жизни больных. Отчего же в большинство из нас воспринимает изъятие органов как надругательство над трупом погибшего? Почему органы изымаются тайно, украдкой, а родственников донора, как правило, не ставят в известность? Почему за рубежом давно уже стали нормой жизни дружеские встречи родственников донора с реципиентом, у нас же его имя хранится в строжайшей тайне? На эти вопросы ответит каждый, кто ознакомится со статьей 8 Закона "Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей" Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека". В ней по существу сказано, что органы или ткани у трупа нельзя изымать лишь в том случае, когда к моменту установления смерти человека есть его или его родственников несогласия на такое изъятие. Где, кому и в какой форме человек должен заранее выразить свое несогласие с изъятием у него органов в случае смерти законом не оговаривается. А это означает, что каждый из нас может оказаться на месте доктора В.В.Потапова, родственники донора - в состоянии шока, а реаниматологи и трансплантологи всегда будут мальчиками для битья. Как врачи могут узнать, высказывал пациент согласие или несогласие, если он поступает в больницу в бессознательном состоянии и неизвестны ни фамилия, ни домашний адрес? Каким образом могут высказать свое согласие-несогласие родственники, если они не знают, где и в каком состоянии находится их муж, отец, сын? Впрочем, стоит ли удивляться! Жизнь каждого конкретного человека в России никогда не считалась абсолютной ценностью. Чувства матери, отца, мужа, жены, детей никогда не брались в расчет. Что уж тут говорить о смерти!

Академик В.В.Лебедев в статье "Замечание к закону "О трансплантации органов и (или) тканей человека (В редакции Федерального закона от 20.06.2000 г. №91-ФЗ) пишет, что насчитал 12 статей Конституции РФ, которые этот закон нарушает. Он лишает человека права распоряжаться самим собой. Но ведь органы человека - частная собственность их владельца! Решать: жить им в другом теле или лежать в земле может только их носитель.

В США каждый пациент, вплоть до роженицы, поступающий в лечебное учреждение, подписывает документ, а котором говорится, что если с ним произойдет несчастный случай и его органы будут пригодны для пересадки другому человеку, он заранее дает согласие или несогласие на эту процедуру. Если же пациент находится без сознания и опознать его не представляется возможным, он не рассматривается как потенциальный донор. "Подобная практика действует во многих странах,- пишет академик Лебедев. - Там персонально в каждом случае, только при согласии самого донора (при его жизни) или его родственников (после смерти донора) возможно изъятие органов. Родственникам сообщают, какие именно органы будут изъяты, кому именно будут трансплантированы. И, кроме того, за изъятые для трансплантации органы платят. У нас же "делиться" с родственниками умершего не хотят, предпочитая изымать органы бесплатно и поэтому тайно. Можно предполагать, что практически большинство операций по пересадке органов в России платные. И тайное, не согласованное с родственниками пострадавшего изъятие органов есть не что иное, как воровство или, по меньшей мере, обман, порождающий в большинстве случаев тяжелые конфликты, вплоть до вмешательства ОМОНа и задержания врачей". Однако не во всех развитых странах родственникам донора выплачиваются дивиденды за изъятые органы. Гражданин, желающий после своей смерти стать донором, подписывает при жизни так называемый акт дарения. Поэтому-то и происходят душещипательные встречи родственников донора с реципиентами, которые показывают по телевидению.

Специалисты говорят о необходимости внесения в российский Закон "О трансплантации органов и (или) тканей человека" "презумпции несогласия", то есть допустимости изъятия органов и тканей только при наличие документально оформленного согласия на изъятие, а отсутствие такого автоматически считается несогласием. Это обеспечит телесную неприкосновенность после смерти, придаст исключительное право личности или его родственников (законных представителей) на определение судьбы тела после смерти, снизит потенциальную возможность криминализации и усилит пошатнувшееся уважительное отношение к телу человека после его смерти.

Смерть и жизнь

Проблема пересадки органов одна из наиболее драматичных в медицине. Есть донор - человек, который исчерпал все шансы на жизнь, и есть реципиент, которому он может помочь. (Актеру Леониду Филатову донорская почка подарила 7 лет жизни!) Трансплантология поставила перед обществом принципиально новые морально-этические, правовые, социально-экономические проблемы. Решать их должен справедливый закон, учитывающий менталитет народа, его традиции. В статье 55 Конституции РФ сказано: " В Российской Федерации не должны издаваться законы, отменяющие или умаляющие права и свободы человека и граждан". Пропаганда гуманистической сути донорства, о котором говорит академик Шумаков, возможно только тогда, когда оно не оскорбляет чувства живых и достоинство ушедших.

"Если бы все сложилось по-другому, и я имела возможность присутствовать при последних часах жизни мужа... Если бы видела бесперспективность проводимых реанимационных мероприятий, то не исключено, что дала бы согласие на изъятие внутренних органов",- говорит Марина Ивановна Потапова.

Пусть родным и близким послужит утешением сознание того, что смерть дорогого человека послужила продолжению жизни. В день ухода из жизни доктора Виктора Викторовича Потапова в Кемеровской областной клинической больнице сделали операцию аллотрансплантации почки неизлечимо больному. Через 13 дней он был выписан на амбулаторное лечение.

P.S. Имена и фамилии потерпевших изменены.

Татьяна Минеева.